| 颈椎过伸损伤的冶疗
颈椎过度伸展性暴力造成的颈脊髓损伤，通常有较轻微或隐匿的骨损伤，x线多无异常征象故而易被疏漏，影响治疗。这种损伤并不少见，据报道该损伤占全颈椎各类损伤的29%～50％。
【损伤机制】
发生机制大多见于高速行驶之车辆急刹车或撞车时。由于惯性力的作用，面、额等部遭受来自正前方的撞击(多为挡风玻璃或前方坐椅的靠背)，而使头颈向后方过度仰伸 ，头颈又向前屈，并易引起屈曲性损伤，称为“挥鞭”损伤。此外，来自前方的其他暴力，仰颈位自高处跌下以及颈部被向上后方暴力前拉等均可产生同样后果。
这种暴力视其着力点不同，除可造成前面所提及的颈椎后脱位、Hangnlan骨折、齿状突骨折伴寰枢后脱位等各种损伤外，其最严重的后果是对脊髓的损伤。
在正常颈椎仰伸时，椎管内之脊髓及硬膜囊呈折叠样(手风琴式)被压缩变短；但如果前纵韧带断裂，椎间隙分离，则可使脊髓反被拉长。此时的硬膜囊具有一定的制约作用，在此情况下，如该伤者颈椎椎管较狭窄，则易使脊髓嵌夹于突然前凸、内陷的黄韧带与前方的骨性管壁之中；尤其是于椎管前方有髓核后突或骨刺形成的前提下，此种对冲性压力，最后易集中到脊髓中央管处，以致引起该处周围的充血、水肿或出血。如中央管周围损伤程度较轻，则大部分病理过程有可能完全逆转痊愈；但如果脊髓实质损伤范围较大，伤情较重，一般难以完全恢复，而易残留后遗症。
【诊断】
1．颈部症状：除颈后部疼痛外，因前纵韧带的受累，亦同时伴有颈前部的疼痛。颈部活动明显受限，尤以仰伸(切勿重复检查)。颈部周围多伴有明显压痛。
2．脊髓受损：因病理改变位于中央管周围，愈靠近中央管处病情愈严重，因此，椎体束深部最先受累。临床上表现为上肢瘫痪症状重于下肢，手部功能障碍重于肩肘部。感觉功能受累主要表现为温觉与痛觉消失，而位置觉及深感觉存在。此种现象称为感觉分离。严重者可伴有大便失禁及尿潴留等。
3．影像学检查：
(1)x线平片：外伤后早期x线侧位片对临床诊断的意义最大，应争取获得一张清晰的平片。典型病例x线片上主要显示：①椎前阴影增宽，损伤平面较高时(少见)，主要表现为咽后软组织阴影增宽(正常为<4mm)；而损伤平面在C4～C5椎节以下时，则喉室后软组织阴影明显增宽(正常不超过13 mm)。②椎间隙增宽，受损椎节椎间隙前缘之高度多显示较其他椎节为宽，且上下节椎体的前上缘可有小骨片撕下(占15％～20％)。③其他，大多数病例显示椎管矢状径狭窄，约半数病例可伴有椎体后缘骨刺形成。
(2)MRI检查：对椎间盘突出，软组织损伤及脊髓受累程度的判定意义较大，有条件昔应争取之。
(3)其他：(I检查对骨骼损伤及髓核突出的判定亦有一定作用，可酌情选用。注意有无罕见的椎板骨折征。脊髓造影于急性期不宜选用。
【治疗】
1．急性期治疗：以非手术治疗法为主，除一般治疗措施外，还要注意以下几点。
(1)颈部的制动与固定：应及早采用颅骨或(；-lisa，n带行持续牵引，牵引力线略向前屈，一般为5。～10。，切勿仰伸。牵引质量不宜过重，1．0～1．5 kg即可。
(2)保持呼吸道通畅：尤其是对损伤平面较高者，应酌情吸入氧气或气管切开。
(3)脊髓脱水疗法：20％甘露醇、高渗葡萄糖、大剂量甲泼尼龙、地塞米松、人血白蛋白、前列地尔等药物。
(4)预防并发症及肢体功能锻炼：应注意预防坠积性肺炎及褥疮，加强以手部为主的双上肢功能锻炼与康复。过伸性颈椎损伤引起的脊髓中央管综合征，预后通常比较良好，症状遗轻恢复越快且全面。通常下肢最先开始恢复，最早于伤后3小时即见恢复，其次是膀胱功能，上肢恢复最迟，手部功能恢复最差，常因脊髓损伤波及前角细胞，致手内在肌萎缩，而残留某种功能障碍。其他类型脊髓损伤，同样取决于损伤的严重程度。
2．手术治疗：颈椎脊髓过伸性损伤常合并颈椎退变增生、颈椎后纵韧带骨化等，由于颈椎损伤而诱发发病，非手术治疗常收效甚微。因此，选择性手术减压为功能恢复创造了良好的条件。手术不宜早期进行，一般选择伤后3周左右为宜。此时创伤反应已减退，病情稳定。
(1)适应证：①脊髓损伤后经非手术治疗无明显效果并确定有准确损伤节段。②临床症状持续存在，在保守治疗过程中有加重趋势。③椎管明显狭窄者，此组病例伴有椎管狭窄者居多，但矢状径<10 miil者并不多见。对这类病例如不及时减压，则势必影响脊髓功能的进一步恢复。④椎管内有骨性致压物，此种情况较少发生，多偶见于合并伤者。如证实有骨片三对脊髓形成压迫时，则需行手术切除。⑤伴有黄韧带肥厚内陷者，可从CT或MRI检查中确定，如证实其已压迫脊髓时，则应将其切除，以促进脊髓功能的恢复。
(2)手术方法：根据脊髓致压物的部位和范围，选择适宜的进路和减压方法。以前方为三的压迫，如单个或少数节段宜施行前路减压，以后方为主的压迫或广泛的后纵韧带骨化的前方压迫，应选择后路减压。
3．注意事项：
(1)术中且勿仰伸：包括麻醉及施术过程中均不宜使颈椎过伸而加重病情。
(2)避免牵拉硬膜囊：尤以后路施术时，对硬膜囊切勿牵拉，以防处于恢复节段的脊髓再次损伤。
(3)冰水降温保护脊髓：术中尤其是后路减压术时，可用冰生理盐水冲洗术野，以达到局部降温保护脊髓的作用。
4．后期治疗：伤后3周～3个月来诊者，主要是对颈椎的保护制动及一般疗法。有手适应证者，仍需施术切除致压物及扩大椎管矢状径。
晚期治疗指伤后3个月以上之病例。除有致压物或椎管明显狭窄需行手术疗法外，一般上肢体(尤以手部)的功能康复及重建为主。
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发表于 2010-7-20 10:28:55
